• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 健診に関する書式
• 申立書一覧
• 特退・任継に関する書式
• 事業所用書式

保険証・適用に関する書式

書式・記入例
A4サイズ 健康保険被扶養者（異動）届(32KB) A4サイズ 健康保険被扶養者（異動）届（東京ガス用）(144KB）
A4サイズ 証明願（雇用保険）(84KB)
A4サイズ 証明願（出産手当金・傷病手当金）(107KB)
A4サイズ 給料等支払額証明書(119KB)
A4サイズ 氏名変更（訂正）届(32KB)
A4サイズ 住所変更届(34KB)
A4サイズ 健康保険被保険者証 滅失・き損・無余白 再交付申請書(60KB)
A4サイズ 健康保険被保険者証 滅失届(49KB)
A4サイズ 健康保険被保険者証 回収不能届(63KB)
A4サイズ 保険証未回収理由書(35KB)
A4サイズ 同日得喪のための再雇用契約証明書(37KB) 記入例(38KB)
A4サイズ 雇用保険：失業等給付受給に関する誓約書①(119KB) 記入例(125KB)
A4サイズ 雇用保険：失業等給付受給に関する誓約書②(120KB) 記入例(126KB)
A4サイズ 雇用保険：失業等給付受給に関する誓約書③(112KB) 記入例(117KB)
A4サイズ 国内居住要件 例外該当届(114KB)

給付・請求に関する書式

書式・記入例
A4サイズ 被保険者・家族 療養費支給申請書(176KB) 記入例(384KB)
A4サイズ 診療報酬明細書（国内外来）(54KB) 診療報酬明細書（国内入院）(62KB) 診療報酬明細書（国内調剤）(67KB) 診療報酬明細書（国内歯科）(117KB)
A4サイズ 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書(153KB)
A4サイズ 診療内容明細書（海外医科）(233KB) 診療内容明細書（海外歯科）(149KB)
A4サイズ 傷病手当金支給申請書(204KB) 記入例(672KB) 療養状況・日常生活等報告書(94KB) 当健保を喪失後、継続給付する場合に添付 診療0日申立書(94KB) 月内に診療を1日もしていない場合に添付
A4サイズ 被保険者・家族 出産育児一時金支給申請書（直接支払制度を利用しない場合）（146KB)
A4サイズ 被保険者・家族 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）(143KB)
A3サイズ 出産手当金支給申請書(175KB) 記入例(396KB) ※A3サイズ専用です。A3サイズの印刷が難しい場合、ご連絡くだされば書類の現物を郵送いたします。
A4サイズ 被保険者・家族 埋葬料（費）支給申請書(151KB)
A4サイズ 移送承認申請書・移送届（事前に申請）(105KB)
A4サイズ 移送費支給申請書（被保険者・家族）(148KB)
A4サイズ 第三者行為による傷害事故届(143KB) 記入例(397KB)
A3サイズ 第三者傷害事故状況経過表(297KB) 記入例(523KB) ※A3サイズ専用です。A3サイズの印刷が難しい場合、ご連絡くだされば書類の現物を郵送いたします。
A4サイズ 被保険者の念書兼同意書(164KB) 記入例(231KB)
A4サイズ 第三者の念書(118KB) 記入例(253KB)
A4サイズ 人身事故証明書入手不能理由書(126KB)
A4サイズ 傷害事故届(239KB)
A4サイズ 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書(40KB) 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書(127KB)
A4サイズ 限度額適用認定申請書(109KB) 限度額適用認定申請書(35KB) 記入例(206KB) 申請書が到着した月の1日から6か月間有効、月を遡っての発行はできません。
A4サイズ 限度額適用認定証滅失届(114KB)
A4サイズ 高額療養費・付加給付金支給申請書（院外処方に係る療養費）(139KB) 記入例(86KB)
A4サイズ 医療費助成内容の届出(132KB)

健診に関する書式

書式

[2023年度版] A4サイズ 2023年度 健診結果送付キャンペーン提出用紙 2023年度 健診結果送付キャンペーン提出用紙裏面問診票 [2024年度版] A4サイズ 2024年度 人間ドック申込書兼利用券 2024年度 婦人科系検診（単独）補助金申込書兼検診利用券 浜松町ビルで定期健康診断を受診する方で同日に婦人科系検診を受診する方は①～⑤をご利用ください。 A4サイズ ①2024年度(パークサイドクリニック用)婦人科系検診（単独）申込書兼検診利用券 ②2024年度(汐留健診クリニック用)婦人科系検診（単独）申込書兼検診利用券 ③2024年度(浜松町ハマサイトクリニック用)婦人科系検診（単独）申込書兼検診利用券 問診票1_婦人科健診 問診票2_乳がん検診 ④2024年度(クレアージュ東京レディースドッククリニック用)婦人科系検診（単独）申込書兼検診利用券 ⑤2024年度(永寿総合病院用)婦人科系検診（単独）申込書兼検診利用券 A4サイズ 2024年度 ナイスシルバー健診申込書兼利用券 2024年度 特定健診（単独）集合契約専用受診券発行申込書 受診券発行依頼書の記入方法 2024年度 イーウェル一般健診A1受診券発行依頼書 2024年度 健診結果送付キャンペーン提出用紙 2024年度 提出用紙裏面問診票

※消化器系検診（単独）は平成26年度をもって終了いたしました。

申立書一覧

書式
A4サイズ 給与明細等添付書類がない場合の申立書見本（30KB）
A4サイズ 削除の場合で添付書類がない場合の申立書見本（29KB）
A4サイズ 妻の収入が多い場合の子供出生による扶養認定申立書見本（31KB）

特退・任継に関する書式

書式・記入例
A4サイズ 特例退職被保険者資格取得申請書(195KB) 記入例(203KB)
A4サイズ 特例退職被扶養者申請書(37KB) 記入例(40KB)
A4サイズ 承諾書(29KB) 御確認事項（承諾書内容控）(30KB)
A4サイズ 預金口座振替依頼書(151KB) 記入例(123KB)
A4サイズ 特例退職被保険者金融機関　住所　ほか変更届(53KB)
A4サイズ 任意継続被保険者資格取得申請書(242KB) 記入例(258KB)
A4サイズ 健康保険被扶養者（異動）届(138KB) 記入例(173KB)

事業所用書式

書式
A4サイズ 住所変更届(事業所報告用) (28KB)
A4サイズ 健康保険事業所関係変更（訂正）届(229KB)
A4サイズ 保険給付金振込口座願(26KB)
A4サイズ 2024年度 健康保険前納保険料早見表(98KB)
A4サイズ 2024年度 介護保険前納保険料早見表(98KB)