病気やけがをしたとき
病気やけがをしたとき、健康保険を使うと、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。
療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)
健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」(被扶養者の場合は「家族療養費」)といいます。医療機関で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を東京ガス健康保険組合が負担しているからです。
東京ガス健康保険組合の付加給付(一部負担還元金・家族療養付加金)
療養の給付(家族療養費)が支給される場合に、病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から25,000円を差し引いた額(1,000円未満は切り捨て)が後日、支給されます(算出額が25,000円未満の場合は不支給)。これを「一部負担還元金(家族療養付加金)」といいます。
支払いは、病院から東京ガス健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
東京ガス健康保険組合の付加給付(調剤合算)
病院で診察を受けて処方箋により調剤薬局で薬を購入した場合、「同一の診療行為」とみなし、医科分の自己負担額と調剤分の自己負担額を合算して、その合計額から25,000円を差し引いた額(1,000円未満は切り捨て)が支給されます。
この付加給付は自動計算されないため、各自で申請をしていただくことになります。また、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
入院した場合の食事
入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき490円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食280円)を自己負担することになっています。
実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき670円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として東京ガス健康保険組合が負担します。
また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき490円(一部医療機関では450円)の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として東京ガス健康保険組合が負担します。
- ※1:指定難病患者の食費負担額は280円、居住費負担額は0円。
- ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。